A cirurgia bariátrica pode levar a benefícios para a saúde do diabetes tipo 2 que vão muito além da perda de peso e da remissão. As últimas descobertas nesta área foram apresentadas na recente conferência da ADA, defendendo fortemente o uso da cirurgia para combater o diabetes e a obesidade. Relatórios da Dra. Susan Aldridge.
Dirigindo-se às Sessões Científicas da Associação Americana de Diabetes (ADA) em junho, o Dr. Ricardo Cohen, cirurgião bariátrico e Diretor do Centro de Diabetes e Obesidade do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil, disse: “O gerenciamento da obesidade não é o futuro para o tratamento do diabetes, é o presente.” Ele passou a discutir o papel que a cirurgia bariátrica/metabólica pode desempenhar na perda de peso e no controle do diabetes tipo 2.
O estudo DiRECT mostrou que aqueles que perderam mais peso (através da dieta) foram os que tiveram maior probabilidade de alcançar pelo menos remissão glicocêntrica, com HbA1c inferior a 6,5%. Para quantidades menores de perda de peso, os números que atingem essa diminuição. Agora também há muitos dados que mostram que a perda de peso de dois dígitos evitará eventos cardiovasculares e mortalidade. “É claro que essa perda de peso de dois dígitos é o que precisamos buscar para o tratamento do diabetes”, diz Ricardo.
Mas os resultados dos ensaios clínicos revelam que muitos participantes precisam de intervenções adicionais para manter essa perda de peso tão importante. Uma vez que a dieta pare, há uma forte tendência de colocar o peso de volta. A cirurgia, no entanto, muda a curva de saciedade/tamanho da refeição para que o indivíduo não queira comer tanto. “Precisamos de uma intervenção de longo prazo e é para isso que estou aqui – para mostrar os benefícios da cirurgia”, diz ele. “Não tenho dúvidas de que a cirurgia é ótima para perda de peso e controle glicêmico.”
Esses benefícios em longo prazo são confirmados pelos estudos de acompanhamento. O estudo Swedish Obese Subjects (SOS) é o mais “espremido” na literatura bariátrica, com 90 subestudos. Em um deles, com mais de 20 anos de acompanhamento, a cirurgia foi associada à perda sustentada de cerca de 27% do peso corporal. O bypass gástrico foi associado à maior perda de peso. Os participantes que fizeram a cirurgia também desfrutaram de maior expectativa de vida, o que estava ligado à quantidade de perda de peso. Em outro estudo, 51% daqueles que fizeram cirurgia de bypass gástrico ainda estavam em remissão do diabetes após 12 anos, em comparação com apenas 4% daqueles que estavam em uso de medicação.
Além disso, parece que os números que poderiam se beneficiar da cirurgia podem ser maiores do que se pensava anteriormente. Uma metanálise de 94.000 pacientes em 94 estudos mostra que aqueles abaixo e acima de um índice de massa corporal (IMC) de 35 atingiram a mesma taxa de remissão glicocêntrica, com 71% alcançando uma HbA1c abaixo de 7% sem medicação. “Portanto, mesmo em pacientes com IMC de 30 a 35, os benefícios da cirurgia são maiores do que os alcançados pelo tratamento médico”, diz Ricardo.
Além da perda de peso e remissão
A cirurgia bariátrica envolve mais do que apenas perda de peso. Há alterações na microbiota intestinal, transporte de glicose, metabolismo intestinal de glicose, detecção de nutrientes gastrointestinais e hormônios intestinais. Portanto, não é surpreendente ver outros benefícios para a saúde após a cirurgia. O Estudo de Cirurgia do Diabetes mostrou melhora na pressão arterial aos cinco anos, enquanto o estudo STAMPEDE (Terapia Cirúrgica e Medicamentos Potencialmente Erradicam o Diabetes Eficientemente) levou a melhorias de cinco e 10 anos na pressão arterial, LDL e HbA1c, e um estudo recente de Geltrude Mingrone e sua equipe mostrou uma redução nas complicações macro e microvasculares do diabetes após a cirurgia.
Embora haja muitas evidências observacionais para mostrar que a cirurgia reduz a hipertensão, o desfecho primário do estudo GATEWAY (Gastric Bypass to Treat Obesos Patients With Steady Hypertension) foi uma redução de pelo menos 30% na medicação necessária para manter uma pressão arterial de 140/90 mmHg. Aos 36 meses, isso foi alcançado em 73% dos pacientes em cirurgia versus 11% em uso de medicação. E 35% no braço cirúrgico realmente alcançaram a remissão de sua hipertensão (pressão arterial de 130/80 mmHg, sem medicação para hipertensão), contra nenhum dos que estavam no braço de medicação do estudo.
A cirurgia bariátrica também ajuda na doença renal. Ricardo esteve envolvido no estudo MOMS (Microvascular Outcomes after Metabolic Surgery), que analisou o efeito da cirurgia versus cuidados usuais na doença renal crônica (DRC) em estágio inicial em pacientes com diabetes tipo 2 e obesidade. Aqueles no braço de cuidados usual receberam agonistas do receptor GLP-1 e inibidores do SGLT-2, o que, sem dúvida, contribuiu para seus resultados relativamente bons. O desfecho primário foi a remissão da DRC, com uma relação de creatinina de albumina urinária de 30 mg/g ou menos, o que foi alcançado em 84% no braço cirúrgico e 56% no braço de cuidados usuais. Aqueles no braço cirúrgico também precisavam de menos insulina e menos medicação oral para diabetes. Finalmente, a qualidade de vida foi melhor em quase todos os domínios após a cirurgia.
Também houve muitos estudos mostrando redução da mortalidade após a cirurgia, principalmente envolvendo bypass gástrico. Um deles também mostrou diminuição da fibrilação atrial, nefropatia, doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e insuficiência cardíaca. “Ao operar em 13 pacientes, uma vida pode ser salva”, diz Ricardo. A cirurgia também levou a uma maior sobrevida em pacientes com infarto do miocárdio prévio. “Houve apenas dois artigos sobre isso, mas acho que podemos dizer que a cirurgia metabólica pode reduzir a probabilidade de um evento coronariano secundário – e é mais seguro do que um bypass cardíaco”, acrescenta ele.
Finalmente, em estudos anteriores, o desfecho sempre foi a remissão glicocêntrica do diabetes tipo 2, sem medicação. Ricardo agora sugere que isso é “antiquado” e que a farmacoterapia adjuvante deve ser fornecida, como na oncologia, onde cirurgia, radioterapia e quimioterapia podem ser empregadas. “Alguns cirurgiões pensam que a cirurgia é um milagre por si só – e eu fui um deles. Mas agora eu acho que é melhor combinar nossos esforços. “
Em resumo, de acordo com Ricardo, a estratégia geral de tratamento no diabetes tipo 2 deve ser uma mudança de estilo de vida autodirigida primeiro – mostrando ao paciente como ele pode iniciar sua jornada para o controle do diabetes. Depois vem a mudança de estilo de vida profissional. Em seguida, adicione medicamentos. “Atualmente, temos medicamentos muito poderosos, como tirzepatide e semaglutida. Se os pacientes não responderem aos medicamentos, faça a cirurgia. Esta é a nossa abordagem centrada no peso para o diabetes. A melhor coisa é combinar cirurgia e medicação, o que levará nossos pacientes aos melhores resultados disponíveis.”
Fonte: easd-elearning.org/horizons